Questionnaire témoignage décès

Ce questionnaire peut vous servir à Témoigner sur la carte de France des Victimes, dans le Département où le défunt résidait.

un quel des

Depuis quel collectif ou association venez-vous ?

Autre collectif ou association non répertorié ci-dessus :

Prénom de la personne décédée

Nom de la personne décédée

E-mail du déclarant

Téléphone du déclarant

Si j'ai besoin de vous demander des précisions

Lien de parenté du déclarant avec la personne décédée

Commune du lieu de décès

Département du lieu de décès

Date de décès de la personne concernée

Âge de la personne décédée

Nombre de doses reçues (mettre 0 en cas de décès suite à un Covid long non vaxx)

Le nombre de doses que la personne a reçues avant son décès

Noms des injections reçues par la personne décédée (mettre Néant en cas de décès suite à un Covid long non vaxx)

Correspond au nom des laboratoires qui ont fabriqué les vaccins

Numéros des lots reçus par la personne décédée (mettre Néant en cas de décès suite à un Covid long non vaxx)

Correspond à un numéro de code, identifiant le lot de vaccin qui a été administré (1 pour chaque dose) à la personne

Dates des injections pour la personne décédée (mettre Néant en cas de décès suite à un Covid long non vaxx)

Correspond aux dates où la personne avait reçu ses injections. Si vous ne savez pas, écrivez inconnues.

Notez ici tous les effets indésirables ayant entraîné le décès de la personne

Correspond à la description des maladies qui se sont déclarées depuis la vaccination anti-Covid

TEMOIGNAGE

J'autorise la publication des renseignements, photo et atteste de l'authenticité des renseignements fournis.

Quel type d'affiche souhaitez vous ? Seuls les 2 premiers modèles d'affiche seront diffusés par les Collectifs et Associations.

Les différents types d’Affiches du site viac19.fr